二、訴訟請求

1、 判令被告賠償醫療費xx萬元、誤工xx萬元、住院伙食補助費xx元、陪護費xx萬元、殘疾生活補助費xx元、殘疾用具費xx萬元、被扶養人生活費xxxx萬元、交通費xx元、住宿費 xx萬元，共計人民萬元。

例如：原告 （受害人（女兒/兒子）），性別，年 月 日出生，族，通訊地址：省市，聯系電話： ，郵政編碼：

原告 （受害人的配偶），性別，年 月 日出生，族，通訊地址：省市，聯系電話： ，郵政編碼：

被告_， 地址_： 電話：_ 郵 編：_

法定代表人，職位_

2、 判令被告賠償精神損害撫慰金人民幣x元。

3、 判令被告賠償參加醫療事故處理的原告近親屬( 人)所需交通費、誤工費、住宿費共計人民幣 元。

4、 判令被告承擔本案醫療事故鑒定費及訴訟費。

三、事實與理由：闡述基本事實，基本事實包括時間，地點，患者為何原因，產生什么情況，最終受到什么影響，對身體造成了極大的傷害等等。

綜上所述，由于被告方醫務人員違反診療常規，嚴重失職，延誤了原告寶貴的治療時間，從而直接導致了完全不能康復的后果并間接導致原告目前反復并發癥的狀況，原告認為被告應為此承擔過失責任。根據《中華人民共和國民法通則》及《醫療事故處理條例》之有關規定，特向法院提起訴訟，請求法院支持原告的訴訟請求，為不幸的原告及其家屬做主，討回公道!

此致

區人民法院

具狀人：***

201*年**月**日

醫療糾紛起訴狀有一定的格式，上文對其進行了詳細的介紹。同時，醫療糾紛的相關政策有時效性，所以需要掌握最新的醫療糾紛的相關法律法規和政策，及時調整醫療糾紛范本，從而做到胸中有丘壑，有力的維護自身權益。